高齢者やその家族が介護保険制度のサービスを利用する場合、居住する市区町村の窓口において要介護・要支援の認定をしてもらえるように申請することが必要です。
申請が出されると、高齢者やその家族の聞き取り調査や主治医による意見書、コンピューター判定、介護認定審査会における審査を受けて正式に要介護・要支援の状態区分を認定し通知されます。
この要介護・要支援状態の区分は、要介護が1~5の5段階、要支援が1.2の2段階という7段階に分かれて区分されます。この区分によって今後利用できる介護保険サービスの内容や量が異なってくるため、確かで公平な認定であることが必要となります。
この7段階の区分の違いとはどのようなものなのでしょうか？また、それによってどのような違いが出てくるのでしょうか？
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要支援状態の区分の違い
要支援状態区分には要支援１と要支援2の2段階に分かれます。要支援1よりも要支援2のほうが支援する度合いが大きいことを示します。一般的には、要支援状態区分は「要支援度」といわれています。
要支援１のレベル
食事、排せつ、更衣、身だしなみ、入浴、立つこと、座る、歩くことなどのような日常レベルのことがほぼ自分できるが、炊事、洗濯、掃除などの家事、薬の服用、金銭の管理、買い物、公共交通機関の利用、車の運転、趣味などの日常生活を応用した動作について何らかの支援が必要な状態を言います。
要支援2のレベル
要支援1の状態よりも食事、排せつ、更衣、身だしなみ、入浴、立つ、座る、歩くなどの日常動作の能力がわずかに低下している状態をいいます。
要介護状態の区分の違い
要介護状態区分は1~5の5段階に分かれています。要介護1が1番介護する度合いが低く、要介護5になるにしたがって介護の必要度合いが高まります。
この要介護状態区分の基準は病気やけがの状態の重傷度ではなく、あくまでも介護の手間がどれくらいかかるかということが基準で判定されますので注意しましょう。
また、介護保険法では要介護状態区分のことを「要介護度」という場合も多いです。
要介護1
要支援の状態から家事や薬の服用、金銭の管理、買い物、公共交通機関の利用、車の利用などの手段的な日常生活動作を行う能力がわずかに下がり、部分的に介護が必要になる状態です。
具体的には、身の回りのことについて誰かの助けが必要になったり、移動に何か支えを必要としたり、問題行動や理解力の低下が見られるような常態です。
要介護2
要介護1の状態に加えて、歩行や起き上がりなどの日常動作において部分的な介護が必要となる状態です。
心身の状態が安定せず、認知症状や感情などに障害があるために介護予防サービスの理解が難しいことに加え、家事や身の回りなどの手段的日常生活動作が低下していて部分的介護が必要な状態をいいます。
要介護3
要介護2の状態に比べて、日常生活動作も手段的日常動作も大きく機能が低下し、生活面のほぼ全てで介護が必要な状態です。
食事、排せつ、着替えのどれにも一部の介助が必要で日常生活の中には一人でできないことがあり、認知、理解力の低下により問題行動がある状態です。
要介護4
要介護3の状態よりもさらに動作の機能が低下し、日常生活を送るために介護なしには成り立たない状態です。
食事、排せつ、着替えなども全て人の助けなしにはできず、他の日常生活も全ての行為が一人でできず、心身の状態が低下し、重度な認知症がある場合です。
要介護5
要介護4よりもさらに動作機能が低下し、介護がなくては日常生活を送ることがほぼ不可能で、寝たきりの状態から寝返りすることもできず、食事、着替え、排せつなどは全面的に介護が必要な状態です。
意志伝達ができず、心身の状態も低下しているので日常生活の全てにおいて一人ではできない状態です。
非該当（自立）
歩行や起き上がりなどの日常生活の基本動作は自分ででき、薬の服用や家事、電話の利用など、身の回りのことも自分で行うことが可能なので特に社会的な支援がなくても生活できる状態をいいます。
要支援2と要介護1の境界について
要介護状態と要支援状態の境界のポイントは2点あります。１つは日常生活に支障をきたすほどの認知症があるのかどうか、2つめは病気やけがで心身の状態が不安定であることです。
認知症でなくとも半年以内に状態が大きく変わる可能性があると判断される場合、要介護になります。
要介護認定の結果に納得できない場合
介護保険サービスを利用したいので要介護認定を受けたにも関わらず、要介護認定の結果にどうしても納得できないトラブルが全国で相次いでいます。
要介護認定が一段階でも違うと介護サービスを受けることのできる内容や時間、頻度に差が出てきますので少しでもサービスを多く受けないと考えている高齢者やその家族の方は、その認定結果が実情と違ったりすると納得できません。
実際と認定結果に隔たりができてしまうには理由がありますが、訪問調査の時に調査員の調査に問題があったか、主治医の意見書にきちんと現状が記されていなかったこともあります。
よくあるパターンですが、高齢者が聞き取り調査のためにやってきた調査員を完全にお客様扱いして、普段の実情を見せるべきところを、いつもよりも良く見せようと、無理して動いてみたり、「できる」と言ってみたり、「介護は必要ない」と言ってしまっている場合があります。
家族は介護サービスを受けるために認定を受けているのに、現状と違うことをアピールしているので結果に納得できないことが多発します。
どこの自治体も介護保険の給付金を削減したいと考えているので、ただ出さえ基準が厳しくなっていますし、納得できる結果にならないのも当然かもしれません。
不服申立てと変更申請
もし、どうしても要介護認定の結果に対して納得がいかない場合、まずは市区町村の窓口でどうしてその要介護認定になったのかの理由を詳しく聞いてみましょう。
それでも納得できない場合は、都道府県に対して不服申し立てができますし、市区町村に対しては、直接行う区分の変更申請があります。
都道府県に対する不服申し立ては都道府県ごとに設置されている介護保険審査会に対して不服申し立てを行うものです。その調査の結果、要介護認定が不当であると結論が出た場合は、市区町村の認定を取り消して、再び調査を行うものです。
この申し立ては、要介護認定の通知を受け取った翌日から60日以内に行う必要があります。そして、再び結果が出るまでに数ヶ月程度の時間がかかることもあります。
再審査の結果がでるまでは、初めにでた要介護認定における介護保険サービスの結果に準じます。
介護保険審査会に対する不服申し立てのやり方は市区町村の窓口や地域包括支援センターで訪ねましょう。
市区町村にもう一度区分変更申請を行う場合は、不服だからではなく、高齢者が次の要介護認定までに要介護の状態が変化したと判断した場合に、通常の要介護認定の更新を待たずに再度認定を行うものです。
現実には要介護の結果を不服として変更の申請を行うパターンも多いです。要支援の利用者が行う申請は区分変更申請ではなく、要介護認定の更新となります。
区分変更の申請はいつでもできますし、再調査の結果は30日以内に出ます。もし、区分の変更をしたい場合は、担当しているケアマネージャーに相談して手続きしましょう。
要支援1.2で受けることのできるサービスと費用
要支援1.2と判定されると予防給付による介護サービスと地域支援事業の総合事業のサービスを利用できます。これは介護状態が今よりもひどくならないように症状の緩和や回復を目標としたものです。
予防給付を受けるために、地域包括支援センターで介護予防ケアプランを作成してもらう必要があります。
介護保険の自己負担割合が変更されました
介護保険の自己負担が1割でしたが、2015年8月から一定以上の所得がある高齢者が介護保険サービスを受ける場合、自己負担割合が1割から2割に引き上げられます。
これは団塊の世代が高齢期に入り、要支援、要介護の人が急激に増加しているなかで、介護保険制度の存続させるために自己負担割合が変更されました。
一定以上の所得とは、年間の所得金額の合計が160万円以上です。65歳以上の人で収入が年金のみの人は、年間の年金額が280万円以上の人です。年金の収入には遺族年金や障害年金も含まれます。
自己負担割合が1割から2割に引き上げられると一気に負担が増したようですが、高額介護サービス費という制度があり無制限に負担が増えるわけではありません。
自己負担の割合を確認するために、要介護認定を受けている人すべてに介護保険負担割合証が発行されますので、介護保険サービスを利用する場合はサービスを提供する事業者に提示しましょう。
提示を求められて提示しない場合、1割負担の人でも本来の割合でない料金を負担することがあります。
サービスの利用料の違い
お住まいの地域によって利用料の違いがあるため、詳しい金額を知りたい場合は各地方自治体に問い合わせましょう。なお、自己負担割合が1割の場合の料金を提示していますので、自己負担割合が2割の高齢者は2倍の利用料になります。
また、要支援1の人の1ヵ月の利用限度額は約50,000円で、利用者の負担額は約5000円、要支援2の人の1ヵ月利用限度額は約105,000円、利用者負担額が約10,000円です。利用限度額を超えてサービスを受ける場合、その限度額を超えた料金は全額自己負担となります。
介護予防訪問介護（ホームヘルプサービス）
利用料は月額の定額制です。要支援1.2共に週1回利用で約1200円、週2回で2400円、要支援2で週3回程度利用する場合は、約3700円ほどの費用です。
介護予防訪問入浴介護
1回の利用に付き、要支援1.2共に、約800円かかります。
介護予防訪問看護
30分以上1時間未満の利用で訪問看護ステーションの看護師の場合、約800円、医療機関の看護師の場合、約550円ほどです。また、利用時間が夜間や早朝の場合は割り増し料金が発生する場合があります。
介護予防訪問リハビリテーション
要支援1.2の高齢者共に、1回の利用で約300円です。
介護予防通所介護（デイサービス）
月額で定額制になっています。要支援1の場合は約1600円、要支援2の場合は約3400円です。なお、栄養改善、口腔機能向上などの個別の機能訓練に関しては別途加算されますし、おむつ代や食費は実費です。
介護予防通所リハビリテーション（デイケア）
要支援1の人で1ヵ月約1800円、要支援2の人で約3800円ほどです。
介護予防短期入所生活介護（ショートステイ）
要支援2の人が1日利用すると相部屋で600円ほどですが、滞在費やおむつ代、食費などは別途です。
介護予防介護短期入所療養看護（医療型ショートステイ）
要支援2の人が1日相部屋で利用すると利用料が約800円ほどで、滞在費や食費が別途かかります。
介護予防居宅療養管理指導
月2回まで利用で1回につき約500円の利用料です。
介護予防特定施設入居者生活介護
要支援2の1ヵ月利用で約9000円ほどで、食費、家賃、管理費、日常生活費等が別途かかります。
- 介護予防福祉用具貸与
- 介護予防福祉用具購入費支給（購入費用の8割から9割が申請により支給されます。上限がありますので注意しましょう。）
- 介護予防住宅改修費支給
地域密着サービスは以下の通りです。
介護予防認知症対応型通所介護
要支援2の1回の利用で約800円ほどです。
介護予防小規模多機能型居宅介護
要支援2で月額約7000円、食費、宿泊費、日常生活費などは別途かかります。
介護予防認知症対応型共同生活介護（認知症高齢者グループホーム）
要支援2の人のみの可能で月30日利用で約22,000円、食費などは別途かかります。
要介護1~5の人が受けることのできるサービス
- 訪問介護（ホームヘルプサービス）
- 訪問入浴介護
- 訪問看護
- 訪問リハビリテーション
- 通所介護（デイサービス）
- 通所リハビリテーション
- 短期入所生活介護（ショートステイ）
- 短期入所養護介護（医療型ホームステイ）
- 居宅療養管理指導
- 特定施設入居者生活介護
- 福祉用具貸与
- 福祉用具購入費支給
- 居宅介護住宅改修費支給
- 定期巡回随時対応型訪問介護看護
- 夜間対応型訪問看護
- 認知症対応型通所介護
- 多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護（認知症高齢者グループホーム）
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 看護小規模多機能型居宅看護
- 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
- 介護老人保健施設
- 介護療養型医療施設
要介護度によるサービス利用者負担額
要介護1の人が、1ヵ月の利用限度額に対する利用者負担額を自己負担額1割の場合で算出すると約17,000円、要介護2の場合、約20,000円、要介護3の場合、約27,000円、要介護4の場合、約30,000円、要介護5の場合、約36,000円です。
その他、食費、居住費、日常生活費などは全額自己負担になります。
